行政复议申请书范本应这样写：首先，应当写明申请人的姓名、性别、年龄等基本情况；其次，需要写上被申请人的名称；另外，应当写明行政复议请求、申请行政复议的主要事实和理由；最后，应当由申请人进行签名或者盖章，并写清楚行政复议的日期。
根据《中华人民共和国行政复议法实施条例》第十九条
申请人书面申请行政复议的，应当在行政复议申请书中载明下列事项：
（一）申请人的基本情况，包括：公民的姓名、性别、年龄、身份证号码、工作单位、住所、邮政编码；法人或者其他组织的名称、住所、邮政编码和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务；
（二）被申请人的名称；
（三）行政复议请求、申请行政复议的主要事实和理由；
（四）申请人的签名或者盖章；
（五）申请行政复议的日期。